Интервью с В.Н. Лекторовым (2003 г.)

С 1 января 2003 г. в соответствии с Постановлением СМ РБ от 25 октября 2002 г. № 1452 здравоохранение Республики Беларусь приступает к внедрению механизма хозяйствования, разработанного в ходе проведения эксперимента в Витебской области. О том, как проводился этот эксперимент, о сложностях и перспективах дальнейшего развития системы здравоохранения Беларуси рассказывает один из инициаторов и разработчиков эксперимента председатель Комиссии по охране здоровья, физической культуре, делам молодежи и семьи Палаты представителей Национального Собрания РБ Лекторов Валерий Николаевич

Уважаемый Валерий Николаевич! Прошел год со времени нашего предыдущего интервью. Что за этот период, на Ваш взгляд, можно отнести к основным событиям истекшего года в системе здравоохранения?


Прежде всего надо сказать об окончании витебского эксперимента по изме­нению финансирования и управления системы здравоохранения. Обозначу лишь основные моменты. Во-первых, изменена система финансирования, вернее, выде­ление бюджетных денежных средств на душу населения. Во-вторых, изменены при­оритеты в самой системе здравоохранения. Значительно расширены амбулатор­ные виды медицинской помощи и сокращено круглосуточное лечение в больницах. Проведена реструктуризация коечного фонда. В итоге если раньше расходы на ста­ционары достигали 70% всех затрат на здравоохранение, то сейчас они сократи­лись до 50% и даже меньше. За счет этого увеличилось финансирование первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). Мы активно ста­ли внедрять стационарозамещающие технологии (днев­ные стационары, стационары на дому), что позволило снизить заполняемость районных больниц почти напо­ловину. Уровень госпитализации населения с 30% в ряде районов снизился до 10%. При этом не сократилась дос­тупность медицинской помощи. За счет улучшения рабо­ты амбулаторного звена сокращено количество вызовов скорой медицинской помощи с 400 до 242 на 1000 насе­ления.

Таким образом, мы показали, что в новых условиях в системе здравоохранения могут считать деньги. За 9 месяцев 2002 года витебские медики сэкономили 4,5 млрд. рублей без ухудшения качества медицинской по­мощи. Жаль только, что этих денег мы не получили. Про­изошло элементарное невыполнение постановления Со­вета Министров №1225. По этой причине мы не могли обновлять материально-техническую базу, которая по некоторым видам аппаратуры достигла 80% износа, со­здавая угрозу превращения наших больниц из лечебных учреждений в гостиницы. В результате неполучения средств пострадала мотивация труда медицинского пер­сонала, а самое главное - забыли о человеке, оказываю­щем медицинскую помощь. Мы понимаем, что государ­ство может дать столько, сколько может. Но тогда надо лучше считать и лучше прогнозировать.

Итак, витебский эксперимент признан успеш­ным, и с 2003 г. он распространен на всю республи­ку. Что при этом следовало бы учесть и изменить?
Еще на этапе подготовки эксперимента и разра­ботки нормативных документов мы предвидели возмож­ные «подводные камни» и совместно с Минздравом по­старались их обойти в проекте постановления правительства. Под эксперимент нам были обеспечены относительно нормальные условия финансирования от­расли и индексация с учетом инфляции, роста стоимос­ти услуг и т.д. Однако этого оказалось недостаточно. Мы хотели бы зарабатывать и за счет «сэкономленных» де­нег, но на практике, как уже было сказано, все «сэконом­ленное» осталось «в закромах госбюджета».

Отсюда есть основания опасаться, что если и дальше будет так же исполняться новое постановле­ние Совмина о переносе нашего опыта на всю респуб­лику, а планы будут выполняться так же, как по Витеб­ску, то перспективы у этой реформы не будет. Да, будет проведена реструктуризация, сокращена коечная сеть, увеличено финансирование ПМСП, а что дальше? Где договорные отношения между пациентом и учрежде­нием как в области, так и в республике? Где гарантии, что завтра не предложат вернуться к прежней форме финансирования?

На 2003 г. бюджет здравоохранения запланирован в размере 1 500 млрд. рублей, что больше, чем в 2002 году. Но в Программе социального развития Республики Беларусь на этот год предусмотрено финансирование в объеме 6,7% ВВП, а фактически он составляет менее 6%. Если учесть опыт предыдущих лет и то, что в про­шлом году бюджет выполнялся лишь на 70-80%, то ста­новятся понятными сомнения об исполнении нового по­становления СМ в 2003 г. Вывод напрашивается сам собой: следующим этапом наших реформ должен стать переход на обязательное медицинское страхование (ОМС).

Вы говорили о том, что Комиссия по охране здоровья работает над законопроектом об ОМС и продолжает изучение опыта Российской Федерации.
Да, это так. Мне пришлось побывать во многих регионах России. Там начинали введение ОМС в слож­ных экономических условиях, при переходе к рынку на фоне экономического кризиса. И это было единственно правильным решением, позволившим уменьшить послед­ствия бюджетного дефицита. В самом начале законом об обязательном медицинском страховании был опре­делен объем страховых поступлений в размере 3,6% от фонда оплаты труда (ФОТ). За неработающее населе­ние должно было платить государство. Должно, но часто не платило, что послужило причиной обвинения всей си­стемы медицинского страхования. И, тем не менее, рос­сиянам удавалось собирать относительно стабильные суммы. В отличие от России наш бюджет сегодня остает­ся величиной переменной и негарантированной.

Противники ОМС в Беларуси в качестве ар­гументов приводят большие расходы на содержа­ние самой системы страхования - 8-10%. Так ли это?
Все управленческие системы требуют расходов на свое содержание, в том числе и аппарат управления в здравоохранении. Но по сложившейся практике анало­гичные затраты других страховых компаний значительно больше, чем у фондов обязательного медицинского стра­хования (ФОМС). Нам при проработке мероприятий по переходу на ОМС надо учитывать возможность сокраще­ния штатов в существующем административном аппара­те. Кроме того, затраты могут быть сокращены при со­здании государственных ФОМС в составе областных и городских исполкомов. Надо только, чтобы их деятель­ность регламентировалась законом и чтобы никакие ад­министративные лица не имели права забирать у них деньги. Таким образом можно максимально оптимизиро­вать затраты и эффективность функционирования ФОМС.

Кстати, в этой связи считаю преждевременным ре­шение о ликвидации горздравотделов и райздравов в областных центрах и в г. Минске, а также о передаче в подчинение городам прилегающих районов. В прошлом нечто подобное уже было, когда городские управленчес­кие структуры здравоохранения управляли сельскими районами. Плохо управляли. А главное - возникают про­тиворечия с законом о местном самоуправлении. Ведь в городе и области абсолютно разные бюджеты и разные органы управления.

Говоря о российском опыте, можно сослаться на публикацию в МГ об опыте Владимирской области (Ред. статья на с.8).

Реформы здравоохранения предусматрива­ют смещение приоритетов со стационаров на уро­вень ПМСП. Что сделано и что предстоит еще пе­рестраивать в амбулаторной медицине?

В процессе витебского эксперимента были разра­ботаны территориальные программы, представляющие собой государственные гарантии по оказанию бесплат­ной медицинской помощи, которую обеспечивает терри­тория. Это государственный заказ исполнительной влас­ти больницам и поликлиникам. Под имеющиеся бюджетные средства определяется объем помощи, ко­торая оказывается бесплатно. По этим данным должны готовиться регламентирующие приказы, заключаться договоры с учреждениями и территориями.

На данном этапе необходимо еще раз определить­ся с концепцией развития ПМСП. Если мы говорим се­годня, что основными фигурами в системе здравоохра­нения являются ВОП или участковый врач, то необходимо определить их основные задачи, функции, права, полно­мочия и ответственность, моральные и материальные стимулы, порядок подготовки и повышения квалифика­ции, оснащенность первичного звена.

Для этого необходимы соответствующие законода­тельные акты о враче, о лечебном учреждении. Что это такое? Это унитарное предприятие, учреждение, юриди­ческое лицо, имеющее свои денежные средства, свой устав? Законы, отвечающие на эти вопросы, у нас гото­вились давно, но, к сожалению, пока еще не приняты. Сейчас действуют постановления и отраслевые прика­зы, но как они написаны, так и выполняются. Если сказа­но, что ВОП должен иметь такое-то оборудование и ус­ловия, такие-то права и обязанности, то он их должен иметь. Если не имеет, то как ВОП он несостоятелен. Если врач работает с определенным контингентом и является частичным фондодержателем, он должен знать, что за это будет получать определенное вознаграждение. Пока же ему проще и выгодней работать в роли диспетчера. Если мы говорим о реформировании, думая о человеке, то почему допускаем отказы в медицинской помощи, по­чему нет соответствующих договоров между территори­ями? Пациент должен получить медицинскую помощь там, где она ему необходима, а система договорных от­ношений должна обеспечить соответствующий перевод денежных средств. Деньги должны пойти за пациентом туда, где оказывается медицинская помощь.

Однако, хочу еще раз подчеркнуть, что любые ре­формы должны проводиться взвешенно и эволюционно.

Процессы реструктуризации в системе здра­воохранения сопряжены с перемещением кадров. По­зволяет ли это лучше укомплектовать первичное звено?
Дефицит врачей общей практики и участковых вра­чей сохраняется, и надежды на решение этой проблемы за счет высвобождения специалистов в ходе реструкту­ризации сомнительны. Поэтому надо говорить о подго­товке специалистов ПМСП в медицинских вузах и выпус­кать в основном ВОП. Узких специалистов следует готовить по направлению территорий и учреждений. Что касается нынешнего порядка распределения выпускни­ков вузов, то он не согласуется с Конституцией. Человек имеет право работать там, где он захочет. Так оно и по­лучается, ибо большая часть молодых специалистов не доезжает до села. При сохранении таких тенденций в ближайшие 5-10 лет число врачей первичного звена мо­жет сократиться наполовину. Сегодня там работает 30% пенсионеров, а у молодых специалистов пока нет ника­кой мотивации для добровольной работы на селе: низ­кая оснащенность участковых больниц и амбулаторий вынуждает обходиться дедовскими методами, забывая о современных медицинских технологиях; несмотря на сложность труда и ответственность, заработная плата почти равна городской; жилищные условия удручающие; моральной удовлетворенности нет.

И если по государственной жилплощади, по отопле­нию, освещению, транспорту местные органы власти мо­гут принимать решение на своем уровне, то по зарплате необходимо решение правительства. Думаю, что зарпла­та участкового врача и ВОП должна быть в 2-3 раза выше, чем сейчас. Не будет этого - и ничего хорошего не будет.

К сожалению, медицинские вузы продолжают массовые приемы абитуриентов, зная, что большин­ство выпускников останется в городах. В Витебске, например, число врачей с учетом университета состав­ляет 85 на 10 000 населения, тогда как в сельской местности - всего 20-25.

Как видно из нашей беседы, Комиссия по ох­ране здоровья очень хорошо осведомлена о процес­сах реформирования системы здравоохранения. Какие сейчас ведутся работы по совершенствова­нию законодательной базы?

В данный период на рассмотрении Палаты пред­ставителей находится Закон о качестве и безопасности продовольственного сырья и пищевых продуктов. Про­ведена большая работа по согласованию и внесению по­правок. В план 2003 года включены законы о лекарствен­ных средствах и об иммунопрофилактике.

Совет БАВ длительное время прилагает уси­лия по созданию в Беларуси дееспособного нацио­нального общественного объединения врачей, ко­торое с учетом зарубежного опыта могло бы принимать непосредственное участие в постоян­ном совершенствовании системы здравоохранения. Однако статья 58 Закона РБ «О здравоохранении» пока встречает мягкое непонимание со стороны Минздрава. Что бы Вы посоветовали Совету БАВ в данной ситуации?

Во-первых, я хочу сказать, что одобряю те меро­приятия, которые проводились Советом БАВ в предыду­щие годы. Это участие в обсуждении ряда проектов зако­нов и концепции развития здравоохранения, разработка Кодекса врачебной этики, участие в деятельности Евро­пейского форума медицинских ассоциаций и ВОЗ. Под­держиваю усилия по расширению полномочий обще­ственных врачебных объединений в Беларуси. Думаю, что здесь не идет речь о покушении на властные полно­мочия Минздрава. Просто надо определиться со степе­нью доверия к общественным организациям и использо­вать их возможности по обеспечению морально-этических норм в работе низовых звеньев здравоохранения.

Сегодня Минздраву необходимо срочно на порядок поднять работу с БАВ, потому что торможение этого про­цесса отрицательно сказывается на всей жизнедеятель­ности нашей системы. Очень важно осознать, что разви­тие законодательной базы в условиях расширения рыночных отношений резко повышает профессиональ­ную ответственность врачей, а это значит, что будет воз­растать число судебных исков к медикам, в которых по­требуется защита со стороны Ассоциации врачей и ее юридической службы.

Также важно привести в соответствие со сложив­шейся мировой практикой функционирование системы биомедицинской этики (национальный этический коми­тет, региональные и учрежденческие комиссии по этике, контроль за научными исследованиями).

Комиссия по охране здоровья, физической культу­ре, делам молодежи и семьи Палаты представителей НС РБ надеется, что 58-я статья Закона РБ «О здравоохра­нении» обязательно будет работать. Со своей стороны мы сделаем все от нас зависящее.

Интервью подготовил М. Киселев             
Витебский эксперимент закончен. Реформы белорусского здравоохранения продолжаются (Журнал "Медицина", 2003, №1)

Написать комментарий, сообщение

Самое важное в блоге

"Что-то менять в отрасли мы сможем только тогда, когда создадим единую профессиональную организацию медиков с обязательным членством..."  из интервью Леонида Рошаля – председателя Национальной медицинской палаты Российской Федерации Источник –  Бюллетень национальной медицинской палаты (октябрь 2015 г.). Ссылка:  http://www.nacmedpalata.ru/files/bullets/nmp_bull_7.pdf
Обращение к председателям Обращение к председателям общественных объединений и научно-практических обществ сферы здравоохранения Уважаемые коллеги! В нашем блоге начинается обсуждение темы о делегировании прав и полномочий в системе здравоохранения с привлечением общественных врачебных объединений. В основу этого обсуждения положены высказывания всех предшествующих министров здравоохранения. Но решение будет зависеть от нынешнего Министерства, как основного органа управления системой.
Общее резюме к интервью о правах и полномочиях белорусских ассоциаций врачей В интервью, опубликованных в нашем блоге, большинство респондентов высказались о  недостаточности прав и полномочий у белорусских ассоциаций врачей.  Внесены следующие предложения: привлекать ассоциации врачей к анализу и рецензированию деятельности медицинских  учреждений, к оценке уровня профессиональных навыков своих коллег, к процессу лицензирования, сертификации, аттестации;  признать правомерным участие общественных объединений врачей в различных формах повышения квалификации, в организации конференций, стажировок врачей, обучении на рабочем месте;
Права и полномочия белорусских общественных объединений в сфере здравоохранения. 14 мнений. За 20 лет проблема так и не решена? Итак, дорогие коллеги, по состоянию на начало октября 2013 года мы сформировали основную информационно-справочную базу нашего блога: как зарождались идеи создания национального общественного объединения врачей в Беларуси, как создавалась такая организация, участие в законотворческом процессе, сотрудничество с Минздравом и Палатой представителей НС РБ, контакты с другими общественными объединениями в РБ и за рубежом, обсуждение и поиск оптимальных вариантов правового регулирования сотрудничества государственных органов и общественных объединений.

Комментарии

Обращение к новому министру здравоохранения игорь 9: К сожаление первый зам министра просто занимается пиаром и демагогией. От Минздрава можно только добиться как от козла молока
Обращение к новому министру здравоохранения гость: Меняется время. Меняются взгляды. Меняются руководители. К сожалению, эти изменения не всегда бывают в сторону прогресса. В нашем случае речь идет об управлении системами здравоохранения. В большинстве стран мира в этом процессе принимают участие практические врачи и ученые-медики (национальные медицинские палаты, ассоциации, советы при президенте и т.п.). У нас для этих целей задумывалась ОО «Белорусская ассоциация врачей». Она есть, и Минздрав её работой доволен. Только, судя по официальному... подробнее
X (XXVI) ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЙ ПИРОГОВСКИЙ СЪЕЗД ВРАЧЕЙ Доклад Исполкома Михаил Киселев: Съезд в два этапа прошел. В опубликованных данных сформулированы претензии и предложения правительству и обществу, высказан призыв к профессиональному сообществу врачей о создании единой независимой общенациональной общественной врачебной организации с правом на участие в выработке решений, принимаемых в здравоохранении на общегосударственном и региональном уровнях. Парадокс ситуации состоит в том, что на съезде отсутствовали представители Министерства здравоохранения РФ, Федерального Собрания... подробнее
Решение Коллегии МЗ РБ от 22 января 1997 г mihailkiselev: Материалы коллегии готовились при участии Министра здравоохранения Дробышевской Инессы Михайловны. Примечание: Инесса Михайловна Дробышевская, будучи врачом Гомельского областного онкологического диспансера (1986–1994 гг.), избрана депутатом Верховного Совета БССР 12-го созыва (первый парламент в истории независимой Республики Беларусь). С 15 августа 1994 г., по 13 января 1997 г. – первый Министр здравоохранения независимой Беларуси. Затем Указом Президента Республики Беларусь от 13 января... подробнее
Причины нарастания общественного недовольства системой здравоохранения. Мнение первого председателя Белорусской ассоциации врачей Михаила Киселева лесковская светлана викторовна: 1.да 2.да 3.да 4.да 5.не обязательно.
Современные проблемы этики и деонтологии в Беларуси. Мнение первого председателя Белорусской ассоциации врачей Михаила Киселева. Часть I Барановский Александр: Уважаемый Михаил Петрович! С поведением высших медицинских ( да и не только) чиновников мне также приходилось встречаться. И я также как и Вы видел и слышал как министры ( а тем более их заместители) говорили одно, а делали совсем другое. Иногда их оправдывали обстоятельства в которых им приходилось вести себя так, а не иначе, но чаще всего если они видели перед собой достойного соперника, двуличие было их или защитной реакцией или открытым наглым лицемерием если их визави был значительно ниже... подробнее
Права и полномочия белорусских общественных объединений в сфере здравоохранения. 14 мнений. За 20 лет проблема так и не решена? 6-я поликлиника Минска: хотелось бы знать много ли у нас врачей в пол-ке состоит в ассоциации врачей? у кого не спрошу--никто там не состоит,это просто может очень закрытая .....организация? что думаете по этому поводу?
Права и полномочия белорусских общественных объединений в сфере здравоохранения. 14 мнений. За 20 лет проблема так и не решена? ДОКТОР ЦЫКУНОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ: Право со всеобщего согласия ввели давно. Общественные объединения там, куда их позволили отправить ( по всеобщему согласию ). А представится слабо, или "из за угла будете молчать" ? !
Права и полномочия белорусских общественных объединений в сфере здравоохранения. 14 мнений. За 20 лет проблема так и не решена? Катюша: Сократили отпуск в 2 раза за вредность. Оказывается, работа с кровью и т.д. даже полезна для здоровья врача, в эпоху ВИЧ и гкпатитов. Проглотили? Где общественные объединения? Скоро уберут остальные надбавки и введут крепостное право! Будем молчать?
Права и полномочия белорусских общественных объединений в сфере здравоохранения. 14 мнений. За 20 лет проблема так и не решена? ДОКТОР ЦЫКУНОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ: К вопросу о деятельности национальной ассоциации врачей. ЗРЕЛОСТЬ ОБЩЕСТВА ОПРЕДЕЛЯЕТ ЕГО ПРАВА И ПОЛНОМОЧИЯ. В демократически развитых странах законодательная ВЛАСТЬ подчиняет исполнительную и судебную. В странах с зачатками демократии или без оных ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ ВЛАСТЬ УПРАВЛЯЕТ законодательной и судебной. Право кому отдать приоритет определяет НАРОД в меру своей идеологической зрелости и это его законное ПРАВО. Если БОЛЬШИНСТВО устраивает существующий порядок вещей, то общество стабильно,... подробнее