Модели здравоохранения

Реформы здравоохранения: обязательное медицинское страхование.

С. М. Гордиенко, к. м. н., внештатный эксперт МЗ по связям со СМИ, г. Киев

Существует множество классификаций систем здравоохранения, однако, как правило, эксперты сводят их к трем классическим моделям:

1.       Бисмарка (немецкая),

2.       Бевереджа (английская),

3.       Семашко (советская).

В настоящее время системы здравоохранения развитых стран строго не укладываются ни в одну из этих моделей. Реформы эволюционируют, заимствуя друг у друга идеи и отдельные элементы. Современные системы здравоохранения стали, по сути, настолько гибридными, что, порой, трудно сказать, какая модель взята за основу.

Первой в истории систем здравоохранения зародилась немецкая модель, созданная канцлером Отто фон Бисмарком в 1881 году. Она служила укреплению здоровья простых рабочих, которых рассматривали как потенциальных военнослужащих. Изначально созданные фонды соцстраха, оплачивающие расходы на лечение, выдавая пособия по безработице, пенсии и т.п., постепенно выделились в больничные кассы. Они получали две трети взносов от работников и треть от работодателей. В дальнейшем кассы слились в страховые компании, а структура взносов работодателей стала доминирующей. Эта модель до сих пор служит основой в здравоохранении Германии и многих стран мира.

Система Бевереджа появилась в Англии в 1911 году, ее быстро поддержала почти треть населения. Система, введенная премьер-министром Великобритании Дэвидом Ллойд-Джорджем, имела отличительную особенность, сохранившуюся до настоящего времени. Оплата работы врачей зависела от количества зарегистрированных пациентов, которых он обслуживал. Основной принцип оплаты - деньги следуют за пациентом - оставлял им право свободного выбора врача, а сумма гонорара зависит от числа пациентов, их пола, возраста и социального статуса. На престарелых, детей до четырех лет, женщин фертильного возраста и жителей бедных районов выплаты выше. Подушевая оплата включает и средства для стационарного лечения, что упреждает необоснованную госпитализацию в случаях, когда лечение в домашних условиях эффективнее и дешевле. Английская система стимулирует врача общей практики своевременно проводить профилактическую работу, это дешевле, чем бороться с последствиями развившейся болезни.

В 1948 году правительство лейбористов утвердило реконструированную Бевереджем систему, основанную на всеобщем бесплатном здравоохранении. Расчет Бевереджа на то, что бесплатная государственная медицина позволит лучше лечить пациентов и приведет к снижению расходов на здравоохранение, оказался утопическим. Расходы, наоборот, увеличились в несколько раз. Требования пациентов к здравоохранению возросли, как только стало очевидным, что за лечение больше не нужно платить. Врачей стали вызывать на дом, порой, без малейшей необходимости. Врачи начали формировать спрос и предложение в абсолютно нерегулируемых условиях: нередко у людей со здоровыми зубами оказывались "запломбированными" 20 зубов, людям с нормальным зрением выписывали очки, а аппендэктомии проводили тотально в профилактических целях.

Все это вынудило правительство ввести регуляторные меры: были узаконены соплатежи, обязывающие пациента оплачивать часть лечения. Кроме того, врачей общей практики наделили регулирующей функцией "вратаря", ограничивающего доступ к более дорогим узким специалистам, особенно, если в этом не было необходимости.

Говоря о британском здравоохранении, нельзя не упомянуть о ее основных реформаторах - "железной леди" Маргарет Тетчер и ныне действующего премьера Тони Блэра. Маргарет Тетчер провозгласила новую концепцию развития национальной службы и разрешила объединяться на добровольной основе нескольким врачам общей практики в фондодержателей. Большая группа врачей получала годовой бюджет, включающий средства на лечение и профилактику заболеваний, требующих дорогостоящего стационарного лечения и услуг узких специалистов. Теперь единичный случай тяжелого заболевания не мог разорить группу фондодержателей, так как их общий бюджет снижал риск банкротства. Такой принцип фондодержательства позволяет Англии расходовать в 1,5 - 2 раза меньше средств при сопоставимом качестве медицинского обслуживания по сравнению с другими развитыми странами. Тони Блэр, убедившись в эффективности фондодержательства, ввел обязательным объединение врачей в крупные группы фондодержателей.

Система Семашко - советская модель здравоохранения, хотя и подвергается в большинстве случаев справедливой критике, но в свое время она была действительно передовой. Только централизованная государственная медицина могла эффективно справиться с массовыми эпидемиями, охватившими страну. По мере развития система здравоохранения СССР стала одной из немногих сфер государственной деятельности, получавшей позитивные оценки экспертов капиталистических стран. Многие страны изучали опыт советской модели, ВОЗ рекомендовала использовать отдельные ее элементы в ряде стран.

 Декларированное в Конституции право на бесплатную медицинскую помощь носило не только социальный, но и политический пропагандистский характер, поскольку символизировало прогрессивность социалистической системы. Однако тотальная политизация сдерживала развитие медицинской науки, которая развивалась изолированно от мировой, нередко в ложном направлении, как это, например, случилось с генетикой и кибернетикой. Эти и ряд других стратегических ошибок привели к кризису советской модели.

В СССР развитие медицины носило исключительно экстенсивный характер. Панацеей от всех болезней считалось увеличение количества врачей, медсестер и больничных коек. В результате, по количеству больничных коек и врачей мы резко вырвались вперед, оставив далеко позади другие страны (в США количество коек в 1985 году было в 4 раза меньше, чем в СССР). Именно бессмысленная гонка за "койко-место" вместо инвестиций в методы диагностики и лечения стала основной причиной финансового и идеологического банкротства советской системы здравоохранения.

Экстенсивное строительство больниц и гиперпродукция врачей привели к нерациональному расходованию средств, что не могло не сказаться на качестве медицинского обслуживания. Ряд больниц, особенно районных и сельских, не только не имели необходимого оборудования и медикаментов, но четверть из них - даже элементарного централизованного водоснабжения. Медицина перестала быть престижной профессией - 70% врачебного персонала составляли женщины, зарплата медиков не превышала 70% от среднестатистической. Все чаще врачи принимали плату от пациентов, часто за обычное лечение, а не за улучшение его. В этом плане врачи и слесари в одинаковой степени получали материализованные подношения с той лишь разницей, что первым несли элитные коньяки и конфеты, вторым - водочный стандарт по 3,62 руб. Концепция бесплатной медицинской помощи еще в советские времена была далека от реальности.

Зарплата врача зависела от специализации, квалификации и ученой степени, но не от результатов деятельности. Престижным было получить место в больнице, в то время как места врачей поликлиник, участковых и скорой помощи доставались менее подготовленным специалистам. Больницы максимально раздували коечный фонд и держали их заполненными как можно дольше, поскольку от показателя "койко-день" зависели государственные выплаты больницам. Существовал территориальный принцип обслуживания пациентов по месту прописки или работы, и врач, как правило, был лишен права выбора пациентов.

 

В современном мире модификации "бевереджской" модели получили распространение в Великобритании, Швеции, Дании, Ирландии и некоторых других странах. Они взяли за основу регулируемое государственное (бюджетное) здравоохранение, дополнили его элементами страхования здоровья из других источников финансирования: собственных вкладов пациентов и платежей работодателей. Однако бюджетная основа косвенно формируется и из средств, поступающих от сбора налогов. Под чисто государственное обеспечение попадают низкооплачиваемые слои населения, безработные, инвалиды и пенсионеры.

В Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах, Швейцарии и других странах Центральной и Восточной Европы получила распространение так называемая "бисмаркская" модель, при которой ключевую роль играет финансовое участие предпринимателей, выплачивающих обязательные взносы в установленные законом страховые фонды.

В соответствии с доминирующим методом финансирования систем здравоохранения их классифицируют следующим образом:

-      системы здравоохранения, финансирование которых преимущественно основано на общем налогообложении. Оно используется в скандинавских странах, Ирландии, Великобритании и странах Южной Европы (Греция, Испания, Италия, Португалия), где признается роль государственного сектора как основного источника финансирования, что позволяет обеспечить всеобщий доступ населения к службам здравоохранения. Сторону потребителей медицинских услуг представляют органы охраны общественного здоровья;

-      системы здравоохранения, основным источником финансирования которых является социальное страхование. В этих системах (Австрия, Бельгия, Германия, Люксембург, Франция, Швейцария) государство регулирует и строго контролирует системы здравоохранения либо с целью сдерживания расходов (например, путем установления максимальных страховых взносов), либо обеспечения большей степени равенства и солидарности. Роль потребителей медицинских услуг выполняют страховые компании;

-       системы здравоохранения, основанные на социальном страховании, основным источником финансирования которых является налог, взимаемый с заработной платы (большинство стран Центральной и Восточной Европы, СНГ).

Три вышеуказанные модели здравоохранения строились либо на солидарной, либо на либертарной идеологии. Суть солидарной идеологии заключается в обеспечении равного доступа к минимальному набору наиболее важных медицинских услуг, особенно в случае угрозы жизни пациента. Это означает, что затраты на лечение идут не из кармана граждан, а завуалированно через налоговую систему и общий бюджет. Социально необеспеченные люди освобождаются от платежей, но имеют доступ к получению минимальной медицинской помощи. Таким образом, выполняется принцип общественной солидарности, когда богатый платит за бедного, здоровый - за больного.

Однако этические нормы нередко конфликтуют с экономическими принципами, поэтому свое "право на жизнь" имеет и либертарная идеология. Медицина в этом случае рассматривается, как любой другой товар. Больше имеешь средств, соответственно, больше и лучшего качества можешь получить медицинских услуг. Эта идеология хорошо вписывается в условия добровольного медицинского страхования, когда застрахованный получает высококачественные и разносторонние услуги, которые лимитируются размером страхового полиса. В последнее время идет поиск золотой середины - происходит сближение либертарной и солидарной идеологий.

Централизация и децентрализация здравоохранения

В странах, где роль государства в здравоохранении была ведущей, наблюдается децентрализация некоторых государственных функций и делегирование их региональным и муниципальным органам власти, отдельные функции передаются частному сектору. В странах со слабой ролью государства в здравоохранении, наоборот, происходит усиление централизованно регулируемых мер. Становится понятной важность государственного регулирования, равно как и то, что оно должно быть необычайно тонким и профессиональным. Децентрализация считается эффективным способом улучшения обслуживания, вовлечения населения в определение приоритетов и уменьшения различий в состоянии здоровья населения.

Излишняя децентрализация приводит к дроблению служб, ослаблению центральных органов управления здравоохранения, нерациональному и менее профессиональному оснащению оборудованием и медикаментами, неравенству в потреблении медицинской помощи, политическим манипуляциям в пользу заинтересованных в регионах групп.

Современные модели медицинского страхования

Современные системы медицинского страхования в Европе носят преимущественно децентрализованный характер и наполняются из трех источников финансирования: субсидии государства, целевые взносы работодателей и взносы самих работников. Соотношение этих вкладов сильно варьирует в разных странах.

Страховая медицина в США значительно отличается от западноевропейской. Конституция США не предусматривает государственного обеспечения медицинской помощью всех граждан, кроме социально незащищенных слоев населения. Не существует в США и единой национальной системы медицинского страхования, в то же время на здравоохранение расходуется в 1,5-2 раза больше, чем в западноевропейских странах. Более того, расходы на здравоохранение в США стремительно растут: в 1980 году - 247,2 млрд. долларов, в 1995 году - 1,04 трлн. долларов, в 4 раза больше; 75% работающих страхуют работодатели в частных страховых компаниях. Государственные программы медицинского страхования охватывают престарелых, инвалидов и бедных; 74% американцев имеют частную страховку, в том числе 61% коллективные страховки работодателей, 13% покупают индивидуальную страховку. Государственную страховку имеют 27% населения, из них 13% страхует "Медикэр" (для медицинской помощи пожилым людям после 65 лет), 10% - "Медикейд" (для помощи безработным, неимущим и инвалидам) и 4% ветеранов армии.

Большинство американцев пользуются услугами частных страховых компаний и выбирают одну из схем страхования: схему возмещения, известную под названием "плата за услугу", или схему регулируемого предоставления медицинских услуг. При первой схеме страховая компания возмещает 80% расходов, 20% платит держатель страховки. Вторая схема построена по принципу профилактической философии, подчеркивая важность поддержания здоровья в хорошем состоянии. При второй схеме, в отличие от первой, возмещаются расходы, связанные с профосмотрами, иммунизацией, лечением, направленные на лечение алкоголизма и наркомании. Вторая схема начинает доминировать над первой, тем более, что величина соплатежа меньше (10 долларов). Введение соплатежей стало стандартом в США, поскольку считается, что до тех пор, пока пациенты не начнут платить хотя бы какие-то деньги за услуги, которые они получают, они мало ценят эти службы.

В медицинском страховании Канады доминирует система сберегательных счетов медицинского страхования (СССМС), что позволяет снизить расходы как работодателя, так и работника в среднем на 20%. Сберегательные счета формируются из отчислений работодателей и принадлежат работнику, неизрасходованные на лечение средства накапливаются на его счете. Работники инвестируют эти средства, а проценты используют для оплаты более дорогих услуг. Это дает, с одной стороны, возможность капитализации средств рынка медицинских услуг; с другой, эта система сразу привлекает внимание потребителей медицинских услуг, дает им уверенность в том, что эти отчисления - их собственность. Однако в этой системе есть изъян: если пациенту понадобится очень дорогостоящее лечение, для его оплаты накопительного счета просто не хватит. В то же время государство осуществляет дополнительные страховые платежи - от полного до частичного покрытия в зависимости от возраста и состояния здоровья пациента. Эта модель страхования считается экономной, так как заинтересованное участие пациента устраняет излишние затраты.

Канада расходует на здравоохранение 9,5% от ВВП, что в среднем составляет 2500 долларов на человека. Как показал опрос, большинство канадцев рассматривают идею СССМС как рациональную (72%) и как возможность выбирать услуги, соответствующие потребностям (67%), и как средство повышения ответственности медицинских работников (55%).

Япония в последние годы добилась бесспорных успехов в улучшении здоровья населения. Страховая медицина начала развиваться с 1972 года, и страхование приобрело общенациональный характер. Оно построено по территориальному принципу и охватывает мелких собственников, членов их семей, инвалидов и безработных. Услуги, предоставляемые этому контингенту пациентов, на 70-90% оплачивает государство. Медикаменты, услуги частной медсестры, пребывание в отдельной палате оплачивает пациент. Стоимость лечения строго контролируют врачи-консультанты, органы соцобеспечения и Минздрав. Предприятия, государство и сами застрахованные формируют три потока страховых средств. Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается с 4-го дня заболевания в сумме 60% от заработка. В среднем на здравоохранение Япония тратит 6,6% от ВВП, делая акцент на профилактику заболеваний.

Современные тенденции оптимизации медицинского обслуживания

С проблемами ограничения расходов на здравоохранение и повышения эффективности использования выделяемых на эти цели средств сталкиваются все страны, но особенно это актуально для стран Восточной Европы и СНГ с их затянувшимися экономическими кризисами переходного периода.

В развитых странах успешно используют принцип переориентации служб здравоохранения с лечения на раннюю диагностику и профилактику заболеваний. Эти меры позволяют снизить общую заболеваемость, тяжесть болезни, уровень инвалидизации и, соответственно, расходы на лечение. Доказано, что лечение заболеваний на ранней стадии обходятся в несколько раз дешевле, чем лечение заболеваний средней тяжести и в десятки раз дешевле, чем лечение тяжелых и хронических заболеваний.

Переход от финансирования за оказанные услуги к финансированию на основе подушевых нормативов - перспективный механизм сдерживания расходов при сохранении качества медицинской помощи. Этот механизм побуждает учреждения здравоохранения делать все, чтобы здоровье застрахованных было в порядке, а когда помощь им необходима - оказывать ее своевременно, в нужном объеме.

О конкуренции

Разумная конкуренция всегда способствует качеству услуг. ВОЗ рекомендует использовать ее принципы, поскольку баланс государственной монополии и зарегулированности находится в разной пропорции с частными страховыми компаниями в разных странах. Оптимальная конкуренция приводит к тому, что страховщики прилагают максимальные усилия для предоставления лучшей медицинской помощи по минимальной цене. Излишняя конкуренция, наоборот, приводит к большим затратам, поскольку необходимы расходы на рекламу, порой в ущерб качеству.

При региональной монополии у страховщика появляется возможность оказывать медицинскую помощь по минимальным ценам, поскольку он заключает контракты только с одним плательщиком, а единственный плательщик обеспечивает преемственность и скоординированность медицинской помощи на местном уровне, однако при условии, что будет работать стимул - быть бережным покупателем медицинских услуг. Для этого необходимо законодательно предусмотреть, с одной стороны, такие стимулы, с другой, - обеспечить такую систему контроля, чтобы покупатель медицинских услуг действовал в интересах общества.

Тройственный союз

Система "пациент - лечебное учреждение - страховой фонд" создает экономический симбиоз, где каждый участник получает максимальную выгоду. В советской прессе 80-х годов о скандалах в США, связанных с огромными счетами, выставленными клиниками за свои услуги, нередко подчеркивалось, как плохо, когда пациент остается наедине с коммерческой медициной. В этих условиях начинает раскручиваться пружина ничем не сдерживаемого роста цен, более того, навязываются такие медицинские процедуры, в проведении которых нет необходимости.

Для медицинских услуг, в отличие от парикмахерских или по уходу за машинами, характерны абсолютная безальтернативность и необходимость быстрого принятия решений. Операцию на сердце нельзя заменить аппендэктомией. Сам пациент нередко лишен возможности выбора медицинского учреждения, врача и цен, особенно в экстренных случаях, угрожающих жизни и здоровью. В такой ситуации помогает страховой фонд (компания) как регулятор отношений врача и пациента. Страховой фонд заинтересован в предоставлении:

-      медицинской помощи по минимальным ценам, поскольку страховая премия уже получена и ее должно хватить и на лечение, и на прибыль страховщика;

-      качественной помощи, иначе рецидивы заболевания потребуют новых, порой еще больших расходов;

-      своевременных профилактических мероприятий, как менее затратных по сравнению с лечением хронических форм заболевания.

Этими принципами обеспечивается более высокое качество лечения при умеренных финансовых затратах. Есть еще одна сторона, крайне важная в слаженной работе вышеупомянутого триумвирата. Это - работодатели. Дело не только в том, что им нужны здоровые, эффективно работающие сотрудники. В последнее время наиболее продвинутые работодатели следуют западным стандартам, надеясь с помощью пакета социальных услуг удерживать сотрудников в компании сильнее и надежнее, чем за счет увеличения зарплаты. Тем более, что страховые отчисления являются налогонеоблагаемыми расходами предприятия. Так или иначе, страховой фонд - это посредник, который экономит 20-30% средств за счет рационального использования их, оставляя на свое развитие при надлежащем контроле 1-5%.

 

Источник: Мед. газета "Здоровье Украины", N 76, 2003 г.

http://bono-esse.ru/blizzard/RPP/M/m_02.html

Раздел медицины

Написать комментарий, сообщение

Самое важное в блоге

"Что-то менять в отрасли мы сможем только тогда, когда создадим единую профессиональную организацию медиков с обязательным членством..."  из интервью Леонида Рошаля – председателя Национальной медицинской палаты Российской Федерации Источник –  Бюллетень национальной медицинской палаты (октябрь 2015 г.). Ссылка:  http://www.nacmedpalata.ru/files/bullets/nmp_bull_7.pdf
Обращение к председателям Обращение к председателям общественных объединений и научно-практических обществ сферы здравоохранения Уважаемые коллеги! В нашем блоге начинается обсуждение темы о делегировании прав и полномочий в системе здравоохранения с привлечением общественных врачебных объединений. В основу этого обсуждения положены высказывания всех предшествующих министров здравоохранения. Но решение будет зависеть от нынешнего Министерства, как основного органа управления системой.
Общее резюме к интервью о правах и полномочиях белорусских ассоциаций врачей В интервью, опубликованных в нашем блоге, большинство респондентов высказались о  недостаточности прав и полномочий у белорусских ассоциаций врачей.  Внесены следующие предложения: привлекать ассоциации врачей к анализу и рецензированию деятельности медицинских  учреждений, к оценке уровня профессиональных навыков своих коллег, к процессу лицензирования, сертификации, аттестации;  признать правомерным участие общественных объединений врачей в различных формах повышения квалификации, в организации конференций, стажировок врачей, обучении на рабочем месте;
Права и полномочия белорусских общественных объединений в сфере здравоохранения. 14 мнений. За 20 лет проблема так и не решена? Итак, дорогие коллеги, по состоянию на начало октября 2013 года мы сформировали основную информационно-справочную базу нашего блога: как зарождались идеи создания национального общественного объединения врачей в Беларуси, как создавалась такая организация, участие в законотворческом процессе, сотрудничество с Минздравом и Палатой представителей НС РБ, контакты с другими общественными объединениями в РБ и за рубежом, обсуждение и поиск оптимальных вариантов правового регулирования сотрудничества государственных органов и общественных объединений.

Комментарии

Обращение к новому министру здравоохранения игорь 9: К сожаление первый зам министра просто занимается пиаром и демагогией. От Минздрава можно только добиться как от козла молока
Обращение к новому министру здравоохранения гость: Меняется время. Меняются взгляды. Меняются руководители. К сожалению, эти изменения не всегда бывают в сторону прогресса. В нашем случае речь идет об управлении системами здравоохранения. В большинстве стран мира в этом процессе принимают участие практические врачи и ученые-медики (национальные медицинские палаты, ассоциации, советы при президенте и т.п.). У нас для этих целей задумывалась ОО «Белорусская ассоциация врачей». Она есть, и Минздрав её работой доволен. Только, судя по официальному... подробнее
X (XXVI) ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЙ ПИРОГОВСКИЙ СЪЕЗД ВРАЧЕЙ Доклад Исполкома Михаил Киселев: Съезд в два этапа прошел. В опубликованных данных сформулированы претензии и предложения правительству и обществу, высказан призыв к профессиональному сообществу врачей о создании единой независимой общенациональной общественной врачебной организации с правом на участие в выработке решений, принимаемых в здравоохранении на общегосударственном и региональном уровнях. Парадокс ситуации состоит в том, что на съезде отсутствовали представители Министерства здравоохранения РФ, Федерального Собрания... подробнее
Решение Коллегии МЗ РБ от 22 января 1997 г mihailkiselev: Материалы коллегии готовились при участии Министра здравоохранения Дробышевской Инессы Михайловны. Примечание: Инесса Михайловна Дробышевская, будучи врачом Гомельского областного онкологического диспансера (1986–1994 гг.), избрана депутатом Верховного Совета БССР 12-го созыва (первый парламент в истории независимой Республики Беларусь). С 15 августа 1994 г., по 13 января 1997 г. – первый Министр здравоохранения независимой Беларуси. Затем Указом Президента Республики Беларусь от 13 января... подробнее
Причины нарастания общественного недовольства системой здравоохранения. Мнение первого председателя Белорусской ассоциации врачей Михаила Киселева лесковская светлана викторовна: 1.да 2.да 3.да 4.да 5.не обязательно.
Современные проблемы этики и деонтологии в Беларуси. Мнение первого председателя Белорусской ассоциации врачей Михаила Киселева. Часть I Барановский Александр: Уважаемый Михаил Петрович! С поведением высших медицинских ( да и не только) чиновников мне также приходилось встречаться. И я также как и Вы видел и слышал как министры ( а тем более их заместители) говорили одно, а делали совсем другое. Иногда их оправдывали обстоятельства в которых им приходилось вести себя так, а не иначе, но чаще всего если они видели перед собой достойного соперника, двуличие было их или защитной реакцией или открытым наглым лицемерием если их визави был значительно ниже... подробнее
Права и полномочия белорусских общественных объединений в сфере здравоохранения. 14 мнений. За 20 лет проблема так и не решена? 6-я поликлиника Минска: хотелось бы знать много ли у нас врачей в пол-ке состоит в ассоциации врачей? у кого не спрошу--никто там не состоит,это просто может очень закрытая .....организация? что думаете по этому поводу?
Права и полномочия белорусских общественных объединений в сфере здравоохранения. 14 мнений. За 20 лет проблема так и не решена? ДОКТОР ЦЫКУНОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ: Право со всеобщего согласия ввели давно. Общественные объединения там, куда их позволили отправить ( по всеобщему согласию ). А представится слабо, или "из за угла будете молчать" ? !
Права и полномочия белорусских общественных объединений в сфере здравоохранения. 14 мнений. За 20 лет проблема так и не решена? Катюша: Сократили отпуск в 2 раза за вредность. Оказывается, работа с кровью и т.д. даже полезна для здоровья врача, в эпоху ВИЧ и гкпатитов. Проглотили? Где общественные объединения? Скоро уберут остальные надбавки и введут крепостное право! Будем молчать?
Права и полномочия белорусских общественных объединений в сфере здравоохранения. 14 мнений. За 20 лет проблема так и не решена? ДОКТОР ЦЫКУНОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ: К вопросу о деятельности национальной ассоциации врачей. ЗРЕЛОСТЬ ОБЩЕСТВА ОПРЕДЕЛЯЕТ ЕГО ПРАВА И ПОЛНОМОЧИЯ. В демократически развитых странах законодательная ВЛАСТЬ подчиняет исполнительную и судебную. В странах с зачатками демократии или без оных ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ ВЛАСТЬ УПРАВЛЯЕТ законодательной и судебной. Право кому отдать приоритет определяет НАРОД в меру своей идеологической зрелости и это его законное ПРАВО. Если БОЛЬШИНСТВО устраивает существующий порядок вещей, то общество стабильно,... подробнее