Общие методологические подходы к стратегии развития здравоохранения РФ (на период 2008 – 2017 гг.)

УДК 31:338.24.021.8

Автор: Мелянченко Николай Борисович

Читать полностью –  http://www.pandia.ru/text/77/151/5870.php

В книге представлен анализ сложных системных противоречий, возникших в здравоохранении в ходе реформы 90-х годов, а также наиболее спорных положений проекта его дальнейшей модернизации, подготовленного группой экспертов по поручению Госсовета РФ в 2005 г. Обсуждается влияние отдельных структур на процесс демонтажа советской модели здравоохранения и получения избирательных преимуществ при формировании концепции перспективного развития.

Обосновывается нелогичность и нежизнеспособность сложившейся организационно правовой конструкции отрасли, а также необходимость перехода на модель государственного медицинского страхования. Делается вывод о допущенной стратегической ошибке в выборе перспективной модели здравоохранения, предлагаются принципиально иные подходы к дальнейшей политике реформ. Обосновывается необходимость проведения структурных преобразований в ходе реализации общенационального социального проекта «Здоровье».

Книга состоит из введения, двух основных частей и пакета приложений, в которых содержатся уточняющие материалы по основным проблемным вопросам в более подробном изложении.

В данной публикации помещены некоторые выборки из книги Н.Б. Мелянченко, касающиеся истории и российского опыта  реформировании здравоохранения. Объем выборки продиктован желанием помочь участникам дискуссии о характере дальнейшего развития системы белорусского здравоохранения.

Общие методологические подходы к стратегии развития здравоохранения РФ (на период 2008 – 2017 гг.)

ВВЕДЕНИЕ

Система организации здравоохранения любой страны не может стоять на месте. Постоянно происходят какие-то локальные изменения, совершенствуются старые методики, принимаются новые решения. Однако необходимость проведения масштабных реформ, требующих модернизации всего организационно-правового и хозяйственного механизма отрасли, возникает сравнительно нечасто. Пятнадцать лет назад в России был взят курс на радикальное переустройство политической и экономической жизни общества, и именно с этого времени в жизнь медицинских работников и их пациентов начали всё активнее входить такие понятия, как медицинское страхование, платные услуги, страховой полис, государственные гарантии, медико-экономические стандарты, лицензирование и т. п. Как известно, в качестве методологической базы для новых отношений была выбрана европейская модель обязательного медицинского страхования граждан, которую решено было вмонтировать в государственную схему финансирования лечебной сети. Данная организационно-правовая конструкция, получившая условное название «бюджетно-страховая медицина», стала основой той реформы здравоохранения РФ, которая осуществляется до настоящего времени.

Все эти годы концепция развития отрасли регулярно становится поводом для критики. Требования оппонентов представляют широкую палитру мнений от возврата к советской системе, до приватизации больниц и передачи средств ОМС самим гражданам. Не подлежит сомнению, что возникающие противоречия во многом продиктованы различием в интересах отдельных социальных групп. Но с каждым годом становится все более очевидным и то, что, вопреки ожиданиям, в отрасли нарастают скорее деструктивные, чем позитивные процессы, а при грамотном осуществлении реформ не только бизнес структуры, но и большинство медицинских работников и населения уже давно должны были бы почувствовать существенные изменения к лучшему.

Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» позволила несколько улучшить материальную базу отрасли, подняла качественный уровень отдельных видов медицинской помощи, сгладила некоторые кадровые диспропорции. Однако наиболее важные концептуальные вопросы, связанные с формированием общих представлений о перспективной модели здравоохранения, роли и функциях государства и бизнеса в обеспечении граждан медицинской помощью, построением адекватной потребностям общества страховой системы и пр., – ещё ждут своего разрешения.

Специалисты понимают, что эту проблему вряд ли можно решить одними только дополнительными финансовыми вливаниями. Необходима продуманная и научно обоснованная стратегия развития, понятная и политикам, и врачам, и населению. Стратегия, в которой гармонично бы сочетались потребности общества, ответственность власти и интересы бизнеса. «Собаки лают, а караван идет» - такой незыблемый лозунг российских реформаторов сам по себе наводит на размышления о том, стоит ли по-прежнему жестко следовать старой стратегии развития, и куда же на самом деле идет наш «караван»?

Исторические, социальные и экономические предпосылки выбора модели здравоохранения

В современном обществе одним из наиболее сложных секторов социального обеспечения является здравоохранение. Самые острые дискуссии обычно связаны с проблемой рыночных отношений и возникающими противоречиями между личными предпринимательскими мотивами и социальной миссией государства в обслуживании граждан. Слишком уж специфическими свойствами обладает «товар» и необычное положение занимают производители медицинских услуг. Ведь в отличие от обычного рынка потребительских товаров и услуг врачи одновременно выступают в двух лицах - и как сторона, определяющая потребности пациента, и как сторона, их обеспечивающая и продающая услуги. К тому же основными потенциальными потребителями медицинской помощи являются самые старые, бедные и больные члены общества, а вовсе не молодые, здоровые и богатые, у которых концентрируются основные финансовые ресурсы.

Поэтому вся история мирового здравоохранения связана с постоянным развитием и усилением различных форм государственной поддержки населения. Вначале через контроль и регламентацию работы коммерческих страховых систем (как в Германии, Франции или Голландии), а позднее через государственное страхование (как в Швеции, Японии или Австралии) и даже прямое государственное обеспечение (как в Канаде, Великобритании или СССР).

Вид национальной модели здравоохранения обычно определяется тем, какую роль в обслуживании населения страны играет его общественный сектор и какие функции берет на себя государство в социальной поддержке граждан. При этом государство может осуществлять следующие базовые функции:

1.  гарантировать государственный контроль и защиту населения от некомпетентного вмешательства в здоровье граждан на свободном коммерческом рынке медицинских и страховых усуг (модель США);

2.  гарантировать обязательность применения страховой защиты наемным работникам и членам их семей со стороны работодателей и внебюджетных фондов и контролировать соответствие фактических объёмов страхового возмещения нормативным (негосударственная модель обязательного коммерческого медицинского страхования - ОМС);

3.  гарантировать страховую защиту гражданам в объеме принятых государственных обязательств с размещением государственного заказа в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) любой формы собственности (модель государственного медицинского страхования - ГМС);

4.  непосредственно обеспечивать всех граждан основными видами медико-профилактической и оздоровительной помощи на собственной лечебной базе (модель государственного здравоохранения - ГЗ).

Рассматривая первичные функции государства, необходимо учитывать, что те или иные варианты прямого государственного вмешательства в процесс медицинского обслуживания населения возникли сравнительно недавно. А до этого долгое время существовала эпоха развитых коммерческих страховых отношений. Причем различные системы медицинского страхования граждан, использующие принципы коллективной (локальной) или общественной (всеобщей) солидарности, тоже возникли как альтернатива более примитивным рыночным отношениям, практиковавшимся ранее во взаимоотношениях между врачами и пациентами.

Самой простой и наименее ориентированной на поддержку социально незащищённых слоёв населения, была система медицинского обслуживания, основанная на прямых экономических взаимоотношениях пациента и врача и законах рыночного регулирования спроса и предложения.

Второй этап развития отрасли связан с внедрением различных форм медицинского страхования, так как с развитием лечебных технологий и удорожанием стоимости медицинской помощи возникла необходимость привлекать деньги «пока здоровых» для лечения «уже больных». Экономические интересы страховщиков побуждали их заботиться о снижении заболеваемости застрахованных, что послужило толчком к развитию модели медико-профилактического обслуживания. Эта система с расширением схем государственного регулирования и активным перераспределением ресурсов как от здоровых к больным (принцип коммерческих страховых сообществ), так и от богатых к бедным и от молодых к старым (принцип социального государства) в свою очередь была постепенно преобразована в полноценную модель общественного здравоохранения. То есть модель, которая включает уже все необходимые для эффективной охраны здоровья общества подсистемы: оздоровительного, профилактического и медицинского обслуживания.

По большому счёту эволюцию мировых систем здравоохранения можно представить как историю постепенного нарастания конфликта интересов пациентов и врачей, затем врачей и страховщиков, и, в настоящее время, страховщиков и государства. А процесс формирования устойчивых организационных моделей (их к сегодняшнему дню известно пять) – как историю поиска и нахождения удачных временных компромиссов (баланса) между сторонами.

Развитие социально-экономических отношений в сфере здравоохранения, как и в промышленном секторе, требует периодической смены организационных моделей. Ведь без всеобщего коммерческого страхования не построишь систему медико-профилактического обслуживания населения. Так как, при сохранении у пациентов функции покупателя, самим врачам невыгодно заниматься профилактикой. А без развитой системы государственного регулирования и некоммерческого перераспределения ресурсов, на одном ОМС не построишь эффективную систему охраны общественного здоровья. Ведь сам факт существования коммерческих страховщиков обусловлен тем, что люди болеют.

Тем не менее, в мире сохраняется известное разнообразие моделей здравоохранения, а поиск рационального соотношения плана и рынка в отрасли остается предметом жарких дискуссий. И это вполне закономерно, так как у каждого государства своя история и свой уровень социальных отношений в обществе. Поэтому и эффективность систем здравоохранения и страхования зависит не только от базовых характеристик модели, но и от степени их адекватности общественно-политическому устройству страны.

Рассмотрим организационную структуру известных исторических систем более подробно.

Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной (частной) основе

К таким моделям относятся системы без существенной государственной поддержки малоимущих категорий граждан, базирующиеся на простых законах потребительского рынка.

Объем медицинской деятельности формируется путем саморегулирования платежеспособного спроса и предложения. Практически вся медицинская помощь предоставляется на частной основе. Общественный сектор как таковой отсутствует, а его первичные элементы представлены ограниченной сетью медицинских учреждений, обеспечивающих бесплатное обслуживание военнослужащих, полиции и представителей высшей государственной власти. Неимущее население не имеет доступа к квалифицированной медицинской помощи.

В развитых странах мира подобные системы существовали до конца XIX века. Производители медицинских услуг были представлены, в основном, независимыми частными врачебными практиками, а участие государства сводилось к обеспечению необходимых противоэпидемических мероприятий и минимальных санитарных условий в местах общественного пользования, а также ряде мер по изоляции и лечению больных, представляющих опасность для общества (инфекционных, психиатрических и т. п.).

В настоящее время преимущественно частная система здравоохранения существуют только в ряде наименее развитых стран Азии и Африки.

Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной основе с государственным регулированием программ медицинского страхования отдельных категорий граждан

Второй этап эволюции здравоохранения связан с эпохой раннего капитализма когда, с одной стороны, получили развитие сложные медицинские технологии и потребовались коллективные действия специалистов для проведения комплексного обследования и лечения пациентов, а с другой - покрытие затрат на медицинскую помощь стало проблемой для большинства населения. Одновременно с этим происходила капитализация и монополизация рынка медицинских услуг. Стали возникать врачебные ассоциации и больничные корпорации, целью деятельности которых было солидарное взаимодействие производителей на рынке по поддержанию высокого уровня цен и стимулированию общества к избыточному потреблению медицинской помощи. В этот период важным был процесс создания касс взаимопомощи, больничных касс, развитие частного страхового дела. Принцип коллективной солидарности, используемый страховыми сообществами, был особенно удобен для людей, существовавших на зарплату и не имевших больших капиталов.

В течение десятилетий оттачивался механизм страхового дела, формировалась юридическая база для правового регулирования отношений между страхователями (работодатели, частные лица), страховыми обществами, производителями медицинских услуг, адвокатскими фирмами, регулирующими спорные вопросы и т. д.

В этот период постепенно начала усиливаться роль государства в обеспечении внешних контрольных функций и формировании единого отраслевого законодательства. Начали вводиться элементы государственного медицинского страхования отдельных категорий граждан, получила развитие система лицензирования частных производителей медицинских услуг и медикаментов.

Необходимо отметить, что подобная схема взаимоотношений отрасли, общества и государства уже в значительно большей степени ориентирована на нужды рядовых граждан. Однако и она при распределении ресурсов сохраняет приоритет имущественного статуса пациента над потребностями его здоровья, то есть не является социальной.

Государственная поддержка отдельных групп населения варьирует от минимальной (Грузия, Пакистан, Танзания) до значительной (США). Но эта помощь не имеет всеобщего характера. Взаимоотношения между производящей, финансирующей, контролирующей и потребляющей сторонами основаны на свободном выборе, экономической независимости, двусторонних договорных обязательствах. При этом параметры предоставляемых услуг и страхового обеспечения по-прежнему базируются на законах рыночного саморегулирования.

В настоящее время среди развитых стран мира представленная организационно-правовая конструкция сохранилась только в США. Модель здравоохранения Соединенных Штатов до сих пор основана преимущественно на частной системе страхования населения*.

(* - Современную схему организации здравоохранения США можно характеризовать лишь как «преимущественно коммерческую». Существуют отдельные программы государственной поддержки стариков, многодетных семей и инвалидов, а также государственного страхования военнослужащих и некоторых категорий государственных служащих. Имеется развитая система налоговых льгот, финансовых компенсаций и льготного лекарственного обеспечения. В целом по общему объёму услуг в области медицинской, профилактической и оздоровительной помощи, которые предоставляются населению при поддержке государства, здравоохранение США приближается к аналогичным показателям стран с развитыми системами обязательного медицинского страхования и государственного страхования).

Главным недостатком такой системы является то, что финансовые ресурсы населения не консолидируются и не регулируются государством, а распределяются «по интересам» в большом количестве страховых сообществ.

Страховые фонды имеют строгую дифференциацию по «классовому» или «клубному» принципу, зависящую от социального статуса и платежеспособности клиентов. В связи с этим преимущества солидарного взаимодействия потребителей на рынке медицинских услуг могут быть реализованы лишь в ограниченной форме локальной «коллективной солидарности» внутри каждого конкретного страхового сообщества. При этом, например, принцип «здоровый платит за больного» в страховом сообществе, ориентированном на богатых, будет реализован в виде «богатый здоровый платит за богатого больного», а в сообществе, ориентированном на бедных, соответственно «бедный здоровый платит за бедного больного». Система исключает возможность консолидации разных фондов и использования средств богатого здорового для страховой защиты бедного больного. При таком принципе страхования «старый и больной» вынужден отчислять в фонд значительно больше средств, чем «молодой и здоровый».

Всё это резко ограничивает возможности государства по некоммерческому перераспределению ресурсов между разными группами населения и снижает общий уровень социальных гарантий.

Особенностями модели являются:

•  значительный уровень затрат (11-15 % от ВВП),

•  тенденция к высокому технологическому оснащению больниц и избыточному предложению медицинской помощи зажиточным категориям населения,

•  элитарное положение врачей на рынке труда,

•  неадекватная потребностям здоровья система распределения ресурсов и услуг,

•  отсутствие эффективных государственных регуляторов цен и объемов медицинской деятельности,

•  сравнительно низкая социальная защищенность малоимущих категорий граждан.

Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной основе с государственным регулированием программ всеобщего обязательного медицинского страхования

Более совершенная и современная модель общественного здравоохранения, основанная на принципе всеобщего обязательного медицинского страхования, зародилась в Германии в конце XIX века на волне революционного рабочего движения. Условно началом перехода на ОМС принято считать 1883 год, когда рейхсканцлер Отто Бисмарк после переговоров с представителями стачечных комитетов заводов Круппа, дал распоряжение подготовить закон, запрещающий работодателям использовать наемный труд без оформления страховки на случай травмы или заболевания. Система ОМС существенно повысила степень социальной защищенности наёмных рабочих и сыграла поистине революционную роль в развитии мирового здравоохранения. В период после 1-й мировой войны - 50-е годы XX века ОМС получило развитие в большинстве европейских государств.

В соответствии с международной практикой страхового дела, ОМС характеризуется как вариант коммерческого страхования рисков, основанного на свободном взаимодействии спроса и предложения на рынке страховых услуг, отличающийся тем, что в этом виде страховой деятельности государство гарантирует обязательность (всеобщность) применения страховой защиты работодателями наёмных работников и членов их семей, а также регламентирует минимальные параметры страхового возмещения*.

(* - Так называемая концепция Эйтховена или «континентальная модель регулируемого обязательного медицинского страхования, привлекающая взносы работодателей»).

В связи с отсутствием (невозможностью построения) единой государственной управленческой вертикали органы государственного управления здравоохранением в модели ОМС напрямую не участвуют в процессе медицинского обслуживания населения. Они стоят как бы над системой здравоохранения, в основном контролируя «правила игры» в саморегулирующейся и самовоспроизводящейся системе: работодатели - страховые компании - лечебные учреждения - население.

Таким образом, имея рыночную структуру здравоохранения, представленную независимыми частными производителями медицинских услуг и страховщиками, не изымая средств у работодателей и граждан, но, обязав их осуществлять платежи на правах свободного выбора, государство обеспечивает потребности населения в медицинской помощи посредством закона.

Государственные органы управления формируют общую политику развития отрасли и её законодательной базы. В текущем делопроизводстве они в основном выполняют функции экспертно-аналитических и арбитражных служб, реализуют отдельные государственные и территориальные программы и занимаются вопросами санитарно-эпидемиологического благополучия.

Взаимоотношения между субъектами системы здравоохранения при ОМС по-прежнему осуществляются на основе свободного выбора партнера и индивидуальных договорных обязательств. Государство через предельные ставки платежа получает определенные рычаги для регулирования общего объема затрат и, исходя из этого, может достаточно конкретно формулировать права своих граждан. В то же время, объем медицинской деятельности в пределах программы ОМС и ее финансовая база не могут быть достаточно четко сбалансированы и имеют тенденцию к росту.

Внедрение общенациональной схемы обязательного медицинского страхования наемных работников стало важнейшим фактором формирования современной модели демократического социального государства. ОМС позволило резко ограничить затраты, повысить эффективность здравоохранения и обеспечить население развитых стран мира гарантированной медицинской помощью. Деятельность страховых медицинских организаций (СМО) дала возможность сформировать новый, значительно более эффективный и удобный для общества механизм взаимодействия между производящей, потребляющей, финансирующей и контролирующей сторонами на рынке медицинских услуг. Более того, именно принципы медицинского страхования и экономическая мотивация СМО к сокращению издержек на обслуживание застрахованного контингента заложили основу для развития новой (конечно, для того времени) системы комплексного медико-профилактического обслуживания населения.

Благодаря развитию медицинского страхования общество получило возможность:

·  противостоять корпоративным интересам медицинского сообщества и активно влиять на процесс ценообразования;

·  иметь независимую от интересов врачей систему контроля обоснованности тех или иных медицинских услуг и контроля качества их предоставления;

·  расширить доступность медицинской помощи за счет используемого в страховании принципа общественной солидарности («здоровый платит за больного»);

·  иметь заказчика мероприятий по профилактике травм и заболеваний.

В настоящее время модели, в которых общественный сектор здравоохранения представлен системой ОМС, сохранились в большинстве развитых стран мира.

Однако необходимо помнить, что система ОМС с присущим ей довольно сложным «передаточным механизмом» распределения функций и ответственности была специально создана для обеспечения гарантий в медицинской помощи населению в условиях, когда государство не имеет финансовых и технических возможностей для прямого обслуживания граждан и вынуждено взаимодействовать с негосударственной системой здравоохранения. В целом, ОМС имеет те же недостатки, что и другие виды коммерческого негосударственного страхования. Это:

·  сохранение жестких рыночных отношений между лечебными учреждениями и заказчиком (СМО) с существенным влиянием «деформирующих факторов» (см. Приложение) и «затратным» способом финансирования больниц;

·  локальный характер страховых программ, «классовый» или «клубный» принцип распределения страховых сообществ (дешевые страховки с малым покрытием для бедных, более дорогие, с профилактическими услугами – для среднего класса и т. п.);

·  невозможность консолидации разрозненных страховых фондов для организации единых общегосударственных профилактических и противоэпидемических мероприятий;

·  невозможность осуществления эффективной надотраслевой координации усилий по охране здоровья в немедицинских компонентах системы (ведомственные службы, профилактории, санаторно-курортные, спортивно-оздоровительные и прочие учреждения);

·  отсутствие выраженной экономической мотивации коммерческих СМО к массовым (а не ограниченным интересами конкретного страхового сообщества) оздоровительным мероприятиям;

·  высокий уровень затрат системы на финансирование посреднической деятельности и иных непроизводственных расходов, и многое другое.

По эффективности здравоохранение, основанное на принципах обязательного медицинского страхования (8% - 12% от ВВП) уступает только государственным системам (государственное медицинское страхование и государственное здравоохранение).

Организация национальных систем здравоохранения на основе всеобщего государственного медико-социального страхования

После второй мировой войны некоторые ведущие страны мира, переняв у Советского Союза эффективные принципы государственного регулирования, приступили к строительству более интегрированной в государственно-общественную систему управления страховой модели, которая существенно отличается от классической коммерческой схемы ОМС и которую можно условно характеризовать как модель государственного медицинского страхования (ГМС).

Характерной особенностью ГМС является то, что функции государства преобразуются из контролирующих в обеспечивающие. При такой схеме страхования в обширном спектре лечебных и оздоровительных услуг, предлагаемых производителями любой формы собственности, наиболее значимые для поддержания здоровья населения виды помощи оказывает государственный сектор здравоохранения. При этом государство, изымая из дохода юридических и физических лиц целевые налоговые средства на обеспечение пакета государственных гарантий, берет на себя обязательство осуществлять страховое возмещение непосредственно медицинскими услугами, а не путем предоставления льгот, денежных компенсаций или принуждения работодателей к обязательному страхованию работников.

Органы государственного управления обеспечивают регулирование взаимоотношений между финансирующей, производящей и потребляющей сторонами и несут прямую ответственность за медицинское обслуживание населения в общественном секторе здравоохранения*. (* - Так называемая «прямая модель Хёхста»).

Это подразумевает существование государственной службы по сбору средств, прямое управление финансами, а также присутствие значительной доли больниц с государственно-муниципальной формой собственности*. (* - Или, как, например, практикуется в Японии, некоммерческой формой оплаты услуг частных ЛПУ по фиксированным расценкам, при которых эти организации практически работают как государственные).

Отсюда - конкретные программы по объемам, затратам и жесткие регуляторы пределов медицинской деятельности. И, соответственно, детально прописанные государственные обязательства перед гражданами.

Все структуры обычно объединены в две независимые друг от друга вертикали «Заказчика» и «Исполнителя», каждая из которых, самостоятельно осуществляя свои функции, участвует в выполнении общей задачи. Государственные органы управления координируют их работу лишь на основе контролирующих и арбитражных функций.

Система государственного страхования является наиболее экономичной и рациональной моделью в организации медицинского обслуживания населения по тем направлениям, которые берет на себя государство (6% - 9% от ВВП). Такие модели, в отличие от современной российской, не допускают отделения государства от управления, управления от финансирования, финансирования от ответственности за производство услуг и обслуживание населения.

В некоторых странах (Великобритания, Италия, Испания) бесплатная помощь оказывается только на основных этапах курса лечения, а условия ее предоставления (комфортность, очередность) существенно отличаются от условий частной медицины. Поэтому там, помимо системы государственного обслуживания, широко представлен приватный сектор и программы ДМС, использующие негосударственную лечебную базу. В других странах коммерческое медицинское страхование почти не развито (Япония, Норвегия) или вообще отсутствует (Канада).

Государственная собственность на средства производства и централизованный характер формирования бюджета здравоохранения дают значительные преимущества в обслуживании населения. На систему уже не оказывает давления диктат медицинских корпораций. Практически отпадает необходимость и в посреднической деятельности коммерческих СМО для компетентного представления интересов застрахованных в их отношениях с врачами. (Ведь врачей тоже нанимает государство). Это позволяет предоставлять государственную медицинскую помощь гражданам практически по её себестоимости. Существенную экономию средств дает и государственный контроль над ценами в сфере фармако-технического снабжения.

Но главное преимущество системы ГМС в том, что государство может значительно более эффективно и дифференцированно, по сравнению с частными СМО, перераспределять ресурсы здравоохранения не только от здоровых к больным, но и от богатых к бедным, от молодых - к старым. А также консолидировать средства для проведения всеобщих профилактических и противоэпидемических мероприятий на уровне всей популяции. Все это значительно повышает общий уровень социальной защиты населения.

Первичная и вторичная профилактика, массовые профосмотры и всеобщая диспансеризация населения – это те составляющие комплексной системы здравоохранения, которая сегодня является наиболее рациональной моделью по критериям затратность/эффективность и которая может быть обеспечена только при непосредственной управляющей функции государства.

В настоящее время модели всеобщего государственного медицинского страхования или близкие к ним имеют Великобритания, Швеция, Финляндия, Испания, Австралия, ОАЭ и др. Многие страны прилагают большие усилия для реформирования национальных систем здравоохранения в сторону государственной страховой модели (Япония, Китай, Вьетнам, Польша, ЮАР и др.). В Норвегии, например, последовательная национализация здравоохранения проводилась в течение всей последней четверти XX века. И только 1 января 2002 года было объявлено, что отныне все больничные учреждения страны находятся в собственности Её Величества (т. е. государства). Добилось, наконец, объединения бюджетных средств и средств страховых фондов в 2002 году и правительство Швейцарской конфедерации.

Организация национальных систем здравоохранения на основе монопольной государственной модели

История развития системы охраны здоровья в советский период связана с формированием в бывшем Советском Союзе и других социалистических странах новой, не имеющей прежде аналогов в мировой практике модели государственного здравоохранения. Как известно, в этой системе практически полностью отсутствует рынок медицинских услуг, и государство выступает в качестве монопольного заказчика всех основных здравоохраненческих мероприятий. 100% государственный заказ в деятельности ЛПУ лежит в основе специфической формы взаимодействия между спросом и предложением. Практически спрос на услуги определяется (ограничивается) тем объемом предложения, которое заказывает и обеспечивает государство.

С точки зрения рыночного подхода основным недостатком такой модели является то, что государственные органы управления сами заказывают медицинские услуги в необходимом населению (как они определили) объеме и ассортименте, сами организуют производство этих услуг, сами финансируют (т. е. покупают) и сами же контролируют качество. Человек с его индивидуальными потребностями и запросами практически лишен возможности выступать в роли активного заказчика и покупателя, чему способствуют «крепостное» право участкового прикрепления и экономическая демотивация медицинского персонала.

Государственная система здравоохранения социалистического типа основывается на распорядительно-распределительном принципе управления. Она обычно ориентирована на централизованный механизм формирования бюджета отрасли, организацию материально-технического и лекарственного обеспечения на основе госзаказа и фондового снабжения по фиксированным ценам, формирование и развитие лечебной сети в соответствии с государственными нормативами по штатам, ресурсам, заработной плате и т. п.

Особенностью подобных систем является монопольное построение структуры лечебной сети, строгая регламентация видов медицинской помощи без возможностей предоставления дополнительных платных услуг и элитного гостиничного обслуживания (за исключением партийной и хозяйственной элиты), отсутствие конкурентной среды.

Финансирование медицинской деятельности осуществляется исключительно из госбюджета, причем бюджет не зависит от реальных налоговых поступлений и взносов от каждой конкретной территории, т. е. существует система единого заказчика медицинской помощи. Схема управления здравоохранением не требует наличия отдельной независимой структуры заказчика, отвечающего за сбор средств и интересы населения на каждой территории. Поэтому система государственного управления фактически представлена только вертикалью исполнителя, включающей федеральный (Минздрав), территориальный (обл-, крайздравотделы), местные органы управления и учреждения здравоохранения.

Если применять традиционный, ограниченный вопросами «прав отдельного человека» и индивидуальными товарно-денежными отношениями подход в анализе здравоохранения советского периода, будет невозможно объяснить феномен его экономичности, высокой эффективности и социально-экономической устойчивости, признанной ВОЗ и мировым сообществом. Непреложным остается и тот факт, что советское здравоохранение (известное на западе как «модель Семашко») оказало в свое время огромное положительное воздействие на эволюцию систем охраны здоровья во всем мире, что особенно сильно проявилось в области расширения государственных обязательств, государственного регулирования затрат и программ профилактических мероприятий, а также переориентации общественного сектора от преимущественно лечебных функций к лечебно-оздоровительным.

Это связано с тем, что здравоохранение развивается по законам, значительно отличающимся от известных принципов функционирования потребительского рынка. Избыточный для других секторов рынка монополизм государства выгоден в тех случаях, когда возникает необходимость в организации массовых коллективных действий по борьбе с социальными заболеваниями, проведении противоэпидемических и профилактических мероприятий, диспансеризации населения* (* - Благодаря созданию мощной государственной системы принудительных профилактических мероприятий и развитого государственного сектора в СССР при сравнительно небольших затратах и невысоком уровне качества жизни граждан удавалось поддерживать низкий уровень социальных заболеваний).

В то же время избыточная стандартизация помощи, бюрократизация управления и оценка деятельности ЛПУ по валовым показателям не дают возможности сверхцентрализованным государственным системам гибко реагировать и полноценно обеспечивать индивидуальные потребности каждого отдельного человека. Необходимо также иметь в виду, что в условиях рыночной экономики и демократической политической системы хозяйственный механизм советской модели здравоохранения не может быть эффективно воспроизведён в принципе.

Общие правила реформирования

Исходя из опыта реформирования здравоохранения многих стран (Германия и Франция в конце XIX - начале XX веков, Великобритания и Италия после окончания второй мировой войны, Испания после падения режима Франко, Израиль с 1949 до второй половины 70-х годов, Норвегия в 90-е годы и др.), можно говорить о неких общих правилах модернизации. Приведем лишь самые главные из них:

1.  Несмотря на разнообразие конкретных задач, цель любого реформирования всегда одна – сбалансировать систему и сделать её адекватной изменившимся условиям внешней среды. При этом радикальная смена модели здравоохранения может быть оправдана только при наличии убедительных доказательств потери её внутренней эффективности и невозможности улучшения работы в пределах старой схемы отношений.

2.  Главным системообразующим фактором любой социальной реформы является изменение функций государства в поддержке своих граждан. Только при существенном изменении базовых функций государства в медицинском обслуживании населения (например, при переходе от разрешительных функций к контролирующим, или от контролирующих к обеспечивающим) возникает необходимость принципиального переустройства всего хозяйственного механизма отрасли. При этом от типа выбранной модели здравоохранения зависит характер применяемой страховой системы (а не наоборот).

3.  В процессе реформирования следует придерживаться следующей последовательности принятия решений: новые базовые функции государства → тип перспективной модели здравоохранения (как конечной цели реформирования) → адекватная система страхования → общая концепция развития → поэтапные планы модернизации по направлениям и их правового обеспечения.

Из представленной схемы следует, что только после того, как в едином контексте новой политико-экономической структуры государства будут определены общие принципы государственной поддержки населения и тип перспективной модели здравоохранения, появится ясность в направлении реформирования отрасли и особенностях страхования. Это дает возможность приступить к разработке осмысленной концепции развития, а также формированию комплексной программы поэтапных преобразований, необходимых для достижения намеченной цели. И к подготовке их законодательного обеспечения.

Указанный алгоритм принятия решений позволяет синхронизировать деятельность различных органов государственной власти в центре и на местах и избавляет общество от несогласованной нормотворческой деятельности отдельных ведомств и структур, основанной лишь на их собственном понимании целесообразности. Поэтому в случаях, когда правительство какой-либо страны предлагает принципиально иную стратегию развития здравоохранения, или её законодательный орган обсуждает проекты новых законов, у институтов гражданского общества всегда есть повод поинтересоваться, хорошо ли сами чиновники ориентированы в том, какую модель здравоохранения собираются построить? Есть ли должное понимание депутатами той системы отношений, которая сложится после принятия соответствующих законов? И располагает ли власть достаточно вескими аргументами, чтобы убедить избирателей в обоснованности своих намерений?

Ведь охрана здоровья общества - это одна из сфер государственного регулирования, где эффекты накапливаются годами, а ошибки имеют системный характер. И где решения, при всём уважении к демократическим процедурам, нельзя принимать простым голосованием под влиянием складывающейся в тот или иной момент политической конъюнктуры и чьих-то локальных интересов.

Часть I. ОБЩАЯ ОЦЕНКА РЕФОРМЫ 1991 – 2007 г. г. И ПЕРСПЕКТИВ НА БУДУЩЕЕ

… … …

Часть II. ОБЩИЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ в 2008 – 2017 г. г.

… … …

Вместо резюме

Политика в отношении реструктуризации отрасли и, в первую очередь, усложнения и расширения функций первого уровня системы медицинского обслуживания (то есть амбулаторно-поликлинической сети и общих врачебных практик) очень настораживает. В ходе эксперимента по внедрению «нового хозяйственного механизма» в ряде территорий мы однажды уже пытались сделать поликлинику главным распорядителем кредитов. В итоге лишь создали экономическую мотивацию к ограничению доступности госпитальной помощи и нарушили и без того слабую интеграцию двух уровней: поликлиника - стационар.

Мы, видимо, до сих пор находимся в плену появившейся в начале 90-х годов (в основном в результате некорректного смыслового перевода зарубежных аналитических обзоров) иллюзии о том, что врачи первого контакта на Западе обеспечивают до 80% медицинских потребностей населения. На самом деле эта статистика верна лишь с точки зрения количества обращений, но никак не отражает истинный характер распределения объёмов медицинской деятельности. Истинно лечебные функции в объеме работы врачей общей практики в большинстве развитых стран уже сегодня занимают не больше места, чем у наших участковых терапевтов, хотя и затрагивают более широкий спектр медицинских специальностей.

Особенностью «семейного» принципа обслуживания, практикуемого на Западе, является то, что врачи общей практики там много времени уделяют консультированию пациентов в вопросах диетологии, психологии семейных отношений, профилактике, формированию здорового образа жизни, спортивных и оздоровительных занятий и процедур, координации обслуживания своих пациентов другими специалистами (косметологами, психологами, массажистами, валеологами, представителями узких медицинских специальностей и т. п.), то есть кругу вопросов, которые население нашей страны традиционно не считает поводом для посещения участкового врача поликлиники.

Конечно, при необходимости врач общей практики обработает рану, сделает необходимые инъекции, удалит папиллому, снимет швы, сделает тест на беременность или простейшие анализы мочи и крови, даст рекомендации по лечению легких заболеваний и функциональных отклонений и выпишет рецепт и т. п. Даже посмотрит глазное дно! И всё же реальный объем собственной лечебной деятельности врачей первого контакта на Западе значительно меньше, чем это принято считать в России.

Идея сокращения стационарной помощи за счет усиления лечебных функций первичного звена опасна тем, что, в отсутствии адекватного по своим «всасывающим возможностям» патронажного уровня здравоохранения, стимулирует неоправданно высокий спрос на услуги участковых врачей по дублированию стационарной помощи. По мере роста объёмов «стационарозамещающего обслуживания» становится всё более очевидным, что потенциальные возможности работы поликлиник и врачей общей практики в этом направлении явно преувеличены. Рост лечебной нагрузки участковых врачей в основном происходит путем замещения функций диспансерного наблюдения и активной профилактической работы на участке.

Сегодня скрытая «коммерческая составляющая» спроса на дополнительную лечебную помощь намного превышает мотивацию участковых врачей к работе «за зарплату». Это способствует тому, что врачи поликлиники меняют традиционную шкалу профессиональных приоритетов и начинают строить свою деятельность на участке по «гонорарному» принципу, характерному для врачей частной практики. В итоге деградирует вся система профилактической медицины, а поликлиническая сеть постепенно дрейфует в сторону коммерческого патронажного обслуживания.

Поэтому в то время, когда стало модным искать варианты увеличения объёма лечебной деятельности наших поликлиник, вызывает все большую озабоченность проблема последующего этапа «реформ», когда наверняка возникнет необходимость возвращения участковым врачам оздоровительно-профилактических функций и уменьшения лечебной нагрузки. Вот только удастся ли потом найти специалистов, которые смогли бы возродить эту работу?

Коллективное самоуправление. Время собирать камни

Не секрет, что по данным социологических исследований здравоохранение сегодня прочно занимает одно из первых мест по объему теневых платежей и уровню коррупции. Серия громких разоблачений в социальных фондах и системе ДЛО серьезно повлияла на имидж отрасли и активизировала дискуссию по поводу взяточничества чиновников, поддельных лекарств и вымогательства в больницах. Казалось бы, трудно найти повод, столь идеально подходящий как для огульной критики властей, так и для поощрения руководства страны за активные действия и смелость в обсуждении проблемы.

Но если абстрагироваться от жареных фактов и победных реляций и попробовать более глубоко и обстоятельно разобраться в проблеме, то ситуация будет выглядеть уже не столь однозначно, а ответ на вопрос «что делать?» вряд ли соответствовать традиционному «ловить и наказывать!».

Есть, конечно, и чисто криминальный аспект коррупционных проявлений, связанный с паразитированием на государственных ресурсах или должностных полномочиях. Но в здравоохранении, к сожалению, пока существует и другая, более сложная сторона этой проблемы, когда строгое следование букве закона может принести больше вреда, чем пользы. И здесь я имею в виду даже не те неприятные ситуации, в одной из которых, например, оказалась наша трансплантология, когда попытки власти «отделить зерна от плевел» почему-то начались с прекращения «выпечки хлеба для страждущих». Речь идет о той «коррупции поневоле», которая произрастает из неполной обеспеченности государственных обязательств или некорректно выстроенной системы правовых отношений.

Ведь если рядовому гражданину важны его права и нет дела до бухгалтерского баланса, то врачам приходится решать проблему распределения на всех нуждающихся, заранее зная, что на всех не хватит. Но чудес не бывает. Если само государство не в состоянии достаточно выделить и справедливо распределить, то незаконные поборы становятся единственной возможностью сделать так, чтобы система хоть как-то работала. И здесь трудно придерживаться однозначных оценок. Ведь расходы на содержание «койкоместа» в больнице у нас сопоставимы с расходами на «стойло-место» в коровнике. Да и справедливость сложившегося соотношения государственных расценок на труд врача, чиновника, судьи или депутата сама по себе вызывает много вопросов.

Нравится нам или нет, но в условиях дисбаланса прав и возможностей только теневая экономика способна обеспечить выпадающие регулирующие функции государства. Коррупция такого рода сопряжена с отходом от общепризнанных норм морали. Она приводит к неравноправию формально равноправных, сортирует общество на избранных и недостойных. Но она же позволяет сохранять относительную доступность и приемлемый уровень медицинской помощи, сдерживает лечебную сеть от массовой приватизации и в какой-то степени спасает общественный сектор от кадровой катастрофы*.   (* - Вряд ли врача-хирурга высшей категории, получающего 500 руб. за консультацию в коммерческом центре «Вросший ноготь», или бывшую санитарку, которая за 15 000 руб. моет полы в офисе крупной московской фирмы, сегодня можно заставить работать в муниципальной больнице за официальную зарплату).

В этих условиях принцип «ловить и наказывать» становится не самым лучшим способом достижения цели.

Справедливости ради нужно сказать, что теневая экономика, если уж она существует, могла бы быть организована и более рационально и справедливо хотя бы для тех, кто вольно или невольно в неё вовлекается. Но здесь, как и в легальном секторе, у медицинских работников нет должной солидарности и взаимной ответственности в распределении доходов. Даже на уровне ЛПУ, где услуги такого рода в той или иной мере обеспечиваются всем персоналом, рядовой врач, как правило, не может рассчитывать на долю от доходов главного врача, а санитарка вряд ли что-то получит из подношений, которые перепадают заведующему отделением.

Сегодня государство начинает решать проблему выпадающих доходов. Появляется возможность постепенно выводить «серую экономику» из тени и восстанавливать систему правовых отношений. Но вряд ли можно будет быстро преодолеть инерцию сложившегося делопроизводства одними только финансовыми вливаниями и ужесточением систем контроля. Нужно одновременно вводить понятные и цивилизованные «правила игры» и стимулировать заинтересованность всех участников работать по таким правилам. А начинать, как всегда, придется с перераспределения полномочий и модернизации системы управления.

Необходимо отметить, что подобные задачи стояли перед всеми странами, строящими правовое государство. Практика показала, что в сфере здравоохранения одной из важных точек опоры для развития цивилизованных отношений между отраслью, обществом и государством может стать так называемая система врачебного самоуправления (ВС). Само по себе это понятие уже хорошо известно нашей медицинской общественности. И всё же считаю, что есть смысл обсудить его более подробно.

Врачебное самоуправление в контексте истории и политики

В конце XVIII столетия в эпоху развития капитализма в Европе начали возникать научные медицинские общества. Это были добровольные медицинские объединения врачей, заинтересованных в обмене знаниями и опытом, а также в развитии медицинского искусства и науки. Медицина в те времена считалась творческим видом деятельности и требовала особых качеств и способностей от тех, кто решал посвятить себя этой сложной и благородной профессии. Поэтому первые медицинские общества строились по «клубному» принципу и объединяли в основном наиболее талантливых и авторитетных представителей медицинской науки и практики, способных благодаря своему весу в структурах власти и популярности в обществе обсуждать и решать многие вопросы социальной жизни государства.

Однако уже к середине XIX века медицинские сообщества утратили элитарный характер и постепенно превратились в общенациональные врачебные ассоциации, объединяющие и защищающие корпоративные интересы врачебного сословия при взаимодействии с властью и обществом.

В нашей стране первые общественные объединения медикосоциального толка появились в начале XIX века при императоре Александре I. Среди них были «Императорское человеколюбивое общество» (1802 г.), «Дамское попечительство о бедных» в Москве (1804 г.), а также первые профессиональные врачебные объединения: «Общество соревнования врачебных и физических наук» при Московском университете (1804 г.), «Императорское медицинское общество» в Вильне (1805 г.), «Общество немецких врачей» в Петербурге (1819 г.) и др. Историю общенациональных общественных медицинских объединений обычно связывают с так называемым «Пироговским движением», получившим своё развитие в конце XIX - начале XX века (1881 – 1919 г. г.). Однако с момента установления советской власти и вплоть до начала 90-х годов в России не было медицинских ассоциаций. Тем более не существовало и значимых элементов врачебного самоуправления.

Второй этап истории врачебных сообществ был связан с эпохой промышленной революции конца XIX века, когда мощное развитие получила медицинская наука, сложные медицинские технологии (полостная хирургия, наркоз, рентген и т. п.) и потребовались коллективные действия специалистов по лечению и уходу за больными. Это было время интенсивного роста больничной сети, активного расслоения врачебной деятельности на отдельные специальности и внедрения невиданных по эффективности методов лечения. Одновременно с этим происходила капитализация и монополизация рынка медицинской помощи. Стали возникать крупные врачебные ассоциации и больничные корпорации, целью которых был уже не столько обмен знаниями и опытом, сколько солидарное взаимодействие на рынке для поддержания высокого уровня цен и стимулирования общества к активному потреблению медицинских услуг.

С точки зрения организационных технологий, данный период примечателен ещё и тем, что именно в эти годы во взаимоотношениях производящей и финансирующей сторон стала использоваться схема так называемой врачебной автономии, основанная на принципе солидарной корпоративной ответственности. Причем в Европе (в отличие от современной России) эта система внедрялась скорее под давлением государства, чем по инициативе самих врачей. Схема управления на основе корпоративных обязательств и ответственности значительно повысила роль медицинских объединений во взаимоотношениях с властью и обществом и быстро сделала врачебные ассоциации важным субъектом правовых и экономических отношений.

От демократии к социализму

Причиной столь стремительного роста функционального статуса врачебных ассоциаций послужило прогрессивное увеличение себестоимости медицинской помощи, в результате которого лечение становилось всё большей проблемой для большинства населения. Потребность привлекать деньги «ещё здоровых» для лечения «уже больных», способствовала появлению касс коллективной взаимопомощи и развития медицинского страхования. Особенность новых отношений заключалась в том, что уже не сами врачи, а страховые медицинские организации (СМО) получали средства от граждан и несли основную ответственность за их медицинское обеспечение в случае травмы или заболевания.

Усложнение структуры отношений сопровождалось расширением круга противоречий. Так при возникновении конфликтных ситуаций, когда врачебная ошибка или халатность становилась причиной существенной потери здоровья или смерти застрахованного, СМО вынуждены были выплачивать большие суммы пострадавшим, но сами зачастую не имели возможности восстановить свои потери за счет виновной стороны. Ведь личные доходы врачей обычно были несопоставимы с размерами требуемой компенсации. А владельцы больниц предпочитали строить отношения с докторами на договорной основе и не брали на себя ответственность за их действия, ссылаясь на то, что ЛПУ обеспечивает лишь необходимые условия для работы специалистов.

С развитием демократии, индустриализацией здравоохранения и переходом медицинской отрасли на страховые отношения, врач, как физическое лицо, уже далеко не всегда был способен выступать в качестве самостоятельного субъекта права в юридических взаимоотношениях с пациентами, страховыми организациями и органами судопроизводства. Необходимость оформлять отношения с подрядчиками (врачами) с возможностью юридического обеспечения рисков вынуждала страховщиков и государство искать новые формы взаимодействия с врачебным сословием, что в конечном итоге и привело к введению в медицинской среде системы принудительной корпоративной ответственности. После серии сложных согласований и корректировки правил страхования, СМО смогли заключать договоры на обслуживание клиентов не с отдельными врачами или администрациями больниц, а с врачебными ассоциациями, которые уже за счет собственных ресурсов стали обеспечивать гарантии качества и отвечать за любые последствия деятельности своих представителей.

Нужно признать, что это была одна из самых важных и успешных управленческих инноваций в истории развития медицины. Она послужила основой для формирования современной экономической модели здравоохранения, в которой принципы общественной солидарности имеют приоритет над законами функционирования обычного потребительского рынка. Именно благодаря введению корпоративной ответственности удалось до известной степени сгладить противоречие между социальной миссией государства и частнопредпринимательскими интересами врачей. Если говорить проще, власть тогда пошла на сделку с медицинскими корпорациями и вместо малоэффективных схем внешнего контроля и управления сознательно открыла врачебным ассоциациям широкий доступ к финансовым ресурсам здравоохранения в обмен на их заинтересованность во внутреннем самоконтроле и обещание нести полную юридическую и экономическую ответственность по корпоративным обязательствам.

История последующих десятилетий подтвердила правильность этого решения. Проблема двойственного положения врачей в определении потребностей пациента, а также специфика рынка медицинских услуг окончательно убедили организаторов здравоохранения в неэффективности прямого администрирования медицинских коллективов. Ведь в свободном демократическом обществе формирование спроса на медицинские услуги, а, следовательно, и затратность общественного здравоохранения, во многом зависят от того, как организована и на что направлена система стимулов и ограничений, используемых в отношении медицинского персонала.

Современная медицинская практика по-прежнему требует индивидуальных подходов и плохо поддается унификации. Поэтому в случае преобладания личных интересов над общественными, врач всегда обоснует выгодную для него тактику лечения или найдет способ получить дополнительный доход от самого пациента. В таких условиях усиление систем внешнего контроля скорее будет способствовать росту коррупции и увеличению расходов на содержание проверяющих, чем оптимизации работы отрасли.

Между тем равноправное взаимодействие органов государственного управления с врачебной корпорацией позволяет власти лучше контролировать финансовые потребности здравоохранения, предметно формулировать свои обязательства перед обществом и избавляет от излишней детализации разрешительно-контрольных функций в отношении отдельных ЛПУ и страховщиков. (Т. е. дает возможность договариваться с подрядчиками «по-крупному», оставив им самим право решать, как лучше использовать трудовые и материальные ресурсы).

Наиболее важное значение принцип управления медицинской деятельностью через взаимодействие с врачебными сообществами приобрел в тех социально ориентированных государствах, где коммерческие формы страхования в общественном секторе строго ограничены или вообще отсутствуют. И где прямая ответственность за обеспечение государственных гарантий побуждает власть искать эффективные схемы контроля над расходами, снижать давление рыночных компонентов системы на процессы цено- и бюджетообразования и по возможности избегать гонорарных методов финансирования работы ЛПУ.

Поэтому в странах с развитыми системами государственного здравоохранения, с одной стороны, все отчетливее проявляется тенденция к финансированию больниц на основе заранее согласованных с врачебными сообществами параметров медицинской деятельности (на обслуживание территории или прикрепленного населения, а не путем оплаты отдельных услуг). А с другой – все активнее применяются внутренние квазирыночные методики распределения ресурсов, стимулирующие медицинские коллективы к интеграции, рачительному использованию средств и солидарной ответственности. В этих условиях однотипные ЛПУ в основном конкурируют за размеры муниципального заказа на обслуживание той или иной территории (что стимулирует профилактику), а не за количество пролеченных пациентов (что косвенно стимулирует заболеваемость.)

У нас многие уверены, что привнесенные реформами процедуры стандартизации медицинской деятельности, тарификации услуг, лицензирования больниц, сертификации специалистов и т. п. заимствованы из опыта ведущих европейских стран. Однако авторитетные западные коллеги, с которыми мне приходилось обсуждать особенности организации этих функций в России, как правило не находят прямых аналогий, а зачастую и не видят рационального смысла в подобном способе их реализации.

Основное отличие российской копии и западного оригинала заключается в том, что в них внешне схожие функции осуществляют организации, преследующие противоположные цели. Так в западных моделях здравоохранения все указанные процедуры, как правило, реализуются под эгидой врачебных ассоциаций. Поэтому алгоритмы решений рождаются, если можно так выразиться, из практики низового делопроизводства. И только потом согласуются и материализуются в официальные договорные нормативы и обязательства перед структурами власти и страховщиками. У нас же решение этих задач возложено на органы государственного управления и финансово-кредитные организации. А это нарушает логику управления и в корне меняет как систему экономических мотиваций, так и схему распределения юридической ответственности.

Читать книгу полностью –  http://www.pandia.ru/text/77/151/5870.php

Раздел медицины

Написать комментарий, сообщение

Самое важное в блоге

"Что-то менять в отрасли мы сможем только тогда, когда создадим единую профессиональную организацию медиков с обязательным членством..."  из интервью Леонида Рошаля – председателя Национальной медицинской палаты Российской Федерации Источник –  Бюллетень национальной медицинской палаты (октябрь 2015 г.). Ссылка:  http://www.nacmedpalata.ru/files/bullets/nmp_bull_7.pdf
Обращение к председателям Обращение к председателям общественных объединений и научно-практических обществ сферы здравоохранения Уважаемые коллеги! В нашем блоге начинается обсуждение темы о делегировании прав и полномочий в системе здравоохранения с привлечением общественных врачебных объединений. В основу этого обсуждения положены высказывания всех предшествующих министров здравоохранения. Но решение будет зависеть от нынешнего Министерства, как основного органа управления системой.
Общее резюме к интервью о правах и полномочиях белорусских ассоциаций врачей В интервью, опубликованных в нашем блоге, большинство респондентов высказались о  недостаточности прав и полномочий у белорусских ассоциаций врачей.  Внесены следующие предложения: привлекать ассоциации врачей к анализу и рецензированию деятельности медицинских  учреждений, к оценке уровня профессиональных навыков своих коллег, к процессу лицензирования, сертификации, аттестации;  признать правомерным участие общественных объединений врачей в различных формах повышения квалификации, в организации конференций, стажировок врачей, обучении на рабочем месте;
Права и полномочия белорусских общественных объединений в сфере здравоохранения. 14 мнений. За 20 лет проблема так и не решена? Итак, дорогие коллеги, по состоянию на начало октября 2013 года мы сформировали основную информационно-справочную базу нашего блога: как зарождались идеи создания национального общественного объединения врачей в Беларуси, как создавалась такая организация, участие в законотворческом процессе, сотрудничество с Минздравом и Палатой представителей НС РБ, контакты с другими общественными объединениями в РБ и за рубежом, обсуждение и поиск оптимальных вариантов правового регулирования сотрудничества государственных органов и общественных объединений.

Комментарии

Обращение к новому министру здравоохранения игорь 9: К сожаление первый зам министра просто занимается пиаром и демагогией. От Минздрава можно только добиться как от козла молока
Обращение к новому министру здравоохранения гость: Меняется время. Меняются взгляды. Меняются руководители. К сожалению, эти изменения не всегда бывают в сторону прогресса. В нашем случае речь идет об управлении системами здравоохранения. В большинстве стран мира в этом процессе принимают участие практические врачи и ученые-медики (национальные медицинские палаты, ассоциации, советы при президенте и т.п.). У нас для этих целей задумывалась ОО «Белорусская ассоциация врачей». Она есть, и Минздрав её работой доволен. Только, судя по официальному... подробнее
X (XXVI) ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЙ ПИРОГОВСКИЙ СЪЕЗД ВРАЧЕЙ Доклад Исполкома Михаил Киселев: Съезд в два этапа прошел. В опубликованных данных сформулированы претензии и предложения правительству и обществу, высказан призыв к профессиональному сообществу врачей о создании единой независимой общенациональной общественной врачебной организации с правом на участие в выработке решений, принимаемых в здравоохранении на общегосударственном и региональном уровнях. Парадокс ситуации состоит в том, что на съезде отсутствовали представители Министерства здравоохранения РФ, Федерального Собрания... подробнее
Решение Коллегии МЗ РБ от 22 января 1997 г mihailkiselev: Материалы коллегии готовились при участии Министра здравоохранения Дробышевской Инессы Михайловны. Примечание: Инесса Михайловна Дробышевская, будучи врачом Гомельского областного онкологического диспансера (1986–1994 гг.), избрана депутатом Верховного Совета БССР 12-го созыва (первый парламент в истории независимой Республики Беларусь). С 15 августа 1994 г., по 13 января 1997 г. – первый Министр здравоохранения независимой Беларуси. Затем Указом Президента Республики Беларусь от 13 января... подробнее
Причины нарастания общественного недовольства системой здравоохранения. Мнение первого председателя Белорусской ассоциации врачей Михаила Киселева лесковская светлана викторовна: 1.да 2.да 3.да 4.да 5.не обязательно.
Современные проблемы этики и деонтологии в Беларуси. Мнение первого председателя Белорусской ассоциации врачей Михаила Киселева. Часть I Барановский Александр: Уважаемый Михаил Петрович! С поведением высших медицинских ( да и не только) чиновников мне также приходилось встречаться. И я также как и Вы видел и слышал как министры ( а тем более их заместители) говорили одно, а делали совсем другое. Иногда их оправдывали обстоятельства в которых им приходилось вести себя так, а не иначе, но чаще всего если они видели перед собой достойного соперника, двуличие было их или защитной реакцией или открытым наглым лицемерием если их визави был значительно ниже... подробнее
Права и полномочия белорусских общественных объединений в сфере здравоохранения. 14 мнений. За 20 лет проблема так и не решена? 6-я поликлиника Минска: хотелось бы знать много ли у нас врачей в пол-ке состоит в ассоциации врачей? у кого не спрошу--никто там не состоит,это просто может очень закрытая .....организация? что думаете по этому поводу?
Права и полномочия белорусских общественных объединений в сфере здравоохранения. 14 мнений. За 20 лет проблема так и не решена? ДОКТОР ЦЫКУНОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ: Право со всеобщего согласия ввели давно. Общественные объединения там, куда их позволили отправить ( по всеобщему согласию ). А представится слабо, или "из за угла будете молчать" ? !
Права и полномочия белорусских общественных объединений в сфере здравоохранения. 14 мнений. За 20 лет проблема так и не решена? Катюша: Сократили отпуск в 2 раза за вредность. Оказывается, работа с кровью и т.д. даже полезна для здоровья врача, в эпоху ВИЧ и гкпатитов. Проглотили? Где общественные объединения? Скоро уберут остальные надбавки и введут крепостное право! Будем молчать?
Права и полномочия белорусских общественных объединений в сфере здравоохранения. 14 мнений. За 20 лет проблема так и не решена? ДОКТОР ЦЫКУНОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ: К вопросу о деятельности национальной ассоциации врачей. ЗРЕЛОСТЬ ОБЩЕСТВА ОПРЕДЕЛЯЕТ ЕГО ПРАВА И ПОЛНОМОЧИЯ. В демократически развитых странах законодательная ВЛАСТЬ подчиняет исполнительную и судебную. В странах с зачатками демократии или без оных ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ ВЛАСТЬ УПРАВЛЯЕТ законодательной и судебной. Право кому отдать приоритет определяет НАРОД в меру своей идеологической зрелости и это его законное ПРАВО. Если БОЛЬШИНСТВО устраивает существующий порядок вещей, то общество стабильно,... подробнее